Глава 6МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ПОЗДНИЙ ГЕСТОЗ

Медицинскую реабилитацию женщин, которие перенесли ПГ (пре^клампсию средней и тяжелой степени), следует проводить в 2 или 4 ^тапа (см. табл. 12). Женщинам, у которих в течение 5 мес. после родов удалось ликвидировать протеинурию и ги- пертонию, осуществляют двух^тапную реабилитацию, а пациен- ткам с неустраненними патологическими симптомами — чети- рех^тапную.

Первьш ^тап реабилитации проводят в родильном доме. Ро- доразрешение или преривание беременности при тяжелом гесто- зе не является окончательним решением проблеми. Интенсивная терапия гестоза во время беременности улучшает исходи родоразрешения, но существенно не влияет на клинико-физиологи- ческие, биохимические и нефрологические изменения при тяже- лих гестозах в послеродовом периоде и не определяет его отда- ленние последствия для женского организма.

Необходимо также учитивать, что родовой стресс и ослож- ненное течение родов (операции, кровопотеря, аномалии родо- вой деятельности), оказивают негативное влияние на течение послеродового периода у ^той группи родильниц. В послеродо- вом периоде имеют место церебральная, дихательная, печеноч- ная и почечная недостаточность, нарушения метаболизма, вод- но^лектролитного равновесия, КОС и гемостаза.

По данним В.И. Кулакова и соавт. (2001), для родильниц с тяжелим гестозом характерни типичние гемодинамические и метаболические нарушения, которие можно разделить на основ- ние группи:

о нарушения водно^лектролитного и белкового обмена по типу изотонической гипергидратации организма с интер- Таблица 12. Зтапьі реабилитации женщин, которие перенесли Зтап наблюдения и реабилитации Контингент

обследуемьіх Проведение обследований и их периодичность Первьй Рожениць, которье перенесли гестоз Ежедневное измерение АД и диуреза, полиреографическое обследование, еженедельно - клинические анализь мочи и крови, пробь Нечипоренко, Зимницкого, определение мочевинь и общего белка крови Второй То же самое 1-2 раза в мес. - измерение АД и клинический анализ мочи, 1 раз в мес. - осмотр ЛЗП Третий Женщинь, у которьх на протяжении б мес. после родов наблюдается протеинурия и Т АД Рентгенологические, радиоизотопнье и прочие методь обследования (пункционная биопсия почек и т.п.) Четвертий То же самое 1 раз в мес. обследование в соответствии с особенностями вьявленного заболевания

стициальним отеком и внутрисосудистой гиповолемией, гипопротеинемия, диспротеинемия и снижение коллоид- но-осмотического давления крови; о артериальная гипертензия, обусловленная генерализован- ним артериолоспазмом, со снижением функциональних резервов сердечно-сосудистой системи; о острая дихательная недостаточность, снижение кисло- родтранспортной функции крови, метаболический ацидоз, компенсируемий гипервентиляцией; о постгипоксическая мозговая кома, нарушение мозгово- го кровотока и метаболизма, преимущественно в сером веществе головного мозга со снижением потребления

гестоз Задача ^тапа Направления

реабилитационньїх

мероприятий Место проведения и продолжительность ^тапа Устранение остаточних явлений гестоза Улучшение функционального состояния ЦНС, тонуса сосудов и АД, нормализация водно^лектролитного баланса, устранение гиповолемии В стационаре, до 3 нед. Стабилизация достигнутого клинического ^ффекта и вьіявление женщин из неустраненньїми симптомами гестоза Нормализация

функционального состояния ЦНС, тонуса сосудов и АД В поликлинических условиях, до 1 года после родов Диагностика

заболеваний,которьіе

развивались

вследствие

перенесенного гестоза Дифференцированное лечение вьявленного заболевания: гипертонической болезни или хронической болезни почек (гломерулонефрита, пиелонефрита) В нефрологическом отделении

стационара, до 3 нед. Устранение последствий гестоза Продолжение лечения вьявленного заболевания В поликлинических условиях, до 1 года после родов

мозгом кислорода, преобладанием катаболических реакций и ана^робннх путей обмена, о ДВС-синдром;

о ^ндотоксинемия вследствие накопления продуктов нару- шенного метаболизма.

По^тому ни в коем случае нельзя спешить с випиской дан- них пациенток домой и в зависимости от степени тяжести гестоза первий ^тап может длиться до 3 нед. На протяжении ^того периода рожениц обследуют: каждий день измеряют АД и су- точний диурез, каждую неделю делают клинические анализи мочи и крови, проби Зимницкого, Нечипоренка, Реберга, опре- деляют мочевину и белок крови. Одновременно с ^тим начинают

терапию, направленную на улучшение функционального состо- яния ЦН С, водно-злектролитного и белкового баланса, устране- ние гиповолемии.

Комплексная интенсивная терапия длится, как правило, не менее двух недель и начинать ее необходимо сразу после родо- разрешения. Для нормализации нейродинамических процессов создается лечебно-охранительний режим, продолжается введе- ние нейролептиков и аналгетиков, спазмолитиков и ганглиобло- каторов, сульфата магния (24-48 ч). Для устранения капиллярос- пазма, улучшения микроциркуляции, периферического кровооб- ращения и с целью восстановления КОД следует переливать нативную СЗП, глюкозо-новокаиновую смесь, реополиглюкин, дезагреганти. Проводят респираторную поддержку. Назначают профилактические или лечебние дози антикоагулянтов. Пред- почтение следует отдавать низкомолекулярним гепаринам _ фраксипарин, клексан и др. Коррекция метаболического аци- доза проводится путем введения щелочних растворов, поливи- таминов, кокарбоксилази. Для улучшения почечного кровотока вводят зуфиллин. Антигипертензивную терапию подбира- ют индивидуально, в зависимости от типа гемодинамических нарушений. При гиперкинетическом типе назначают анапри- лин (пропранолол) _ 2 мг/кг в сут. при нормокинетическом _ допегит (метилдопа) _ 12,3 мг/кг в сут. при гипокинетичес- ком _ клофелин _ 0,00375 мг/кг в сут. Дополнительно во всех группах применяют нифедицин по 0,05 мг/кг в сут.

Восстановление метаболизма мозга проводится с включени- ем в терапию препаратов, снижающих знергетические потребно- сти мозга (0,5% р-р сибазона 2 мл в/м, 200-400 мг тиопентала натрия в/в). Терапия должна включать антиоксид анти, мембра- нопротектори кальция и р-адреноблокатори:

а) дексаметазон _ по 4 мг в/в капельно 4 раза в сут. (до 3 сут.);

б) а-токоферол _ 2 мл 30% раствора 2 раза в сут. в/м в соче- тании с аскорбиновой кислотой _ 5 мл 5% раствора 3 раза в сут. внутри (до 6 сут.);

в) финоптин или изоптин _ 2 мл в/в капельно 2 раза в сут. (первие 3 сут.);

г) цитохром-С — 5 мл 2 раза в сут. в/в капельно (до 5 сут.);

д) обзидан — 1 мг в/м 3 раза в сут. (первие 3 сут.), куран- тил — 2 мл 0,5% раствора в/в капельно;

е) пирацетам (ноотропил) — 5 мл 4 раза в сут. в/в;

^) АТФ, кокарбоксилаза, витамини группи В, рибоксин;

ж) на вторие сутки начинают введение липостабила — 5 мл 2 раза в сут. или ^ссенциале — 5 мл 2 раза в сут. (возмож- но их сочетание до 3-5 сут.). Церебролизин назначают по рекомендации невропатолога на 3-5 сут. после судорожного приступа. Больним с ПГ и, тем более, с ^кламптичес- ким отеком головного мозга препарати кальция противо- показани.

Необходимо проведение антимедиаторной терапии, которая должна включать применение препаратов, снижающих концент- рацию медиаторов ПОН в системном кровотоке (глюкокортико- идов, пентоксифиллина, циклоспорина А), а также комплексов моно- и поликлональних антител к липиду А, фактору некроза опухоли, фактору активации тромбоцитов, интерлейкинам, ис- пользование селективних антагонистов N0.

Изучение клинико-физиологических особенностей послеро- дового периода у женщин, перенесших гестоз в различних стади- ях и формах, показивает, что исчезновение отеков происходит в течение 2-3 дней, при тяжелих формах — до 8 дней. Суточний диурез становится положительним, как правило, с первого дня послеродового периода. У родильниц с сочетанними формами гестоза умеренная гипертония и протеинурия держатся продол- жительнее, в течение нескольких недель.

В.И. Кулаков и соавт. (2001) в комплекс терапии предлагают включать преривистий ПА. Показаниями для проведения ПА у родильниц с тяжелими формами гестоза являются декомпенси- рованний метаболический ацидоз, високая гипертензия, вира- женний отечний синдром, протеинурия, признаки ОЖДП и ИЕЬЬР-синдрома. Противопоказаниями являются сформиро- вавшаяся острая почечная недостаточность, нестабильность ге- модинамических показателей на фоне применения симпатоми- метиков. Количество сеансов и интервал проведения ПА опре- деляются по клиническим показателям ^ффективности и данним лабораторних исследований. ПА необходимо начинать в первие сутки послеродового периода с интервалом между сеансами не более суток. Достаточним может бить проведение двух сеансов.

Проводят профилактику инфекции путем проведения раци- ональной антибиотикотерапии и снижения количества и инва- зивности лечебних и диагностических процедур.

При проведении реабилитационних мероприятий необходи- мо учитивать динамику положительних ^ффектов. Суточний диурез становится положительним с первого дня послеродово- го периода. Отеки, как правило, исчезают в течение 2-3 сут. В редких случаях ^тот процесс затягивается до 5-8 дней. Бист- рое исчезновение отеков можно обьяснить нормализацией КОД в плазме. Гипертензия и протеинурия отмечаются в течение не- скольких недель. Нарушения концентрационной функции по- чек отмечаются чаще всего у пациенток с хроническими заболе- ваниями почек, и для их ликвидации требуется более длитель- ное время.

При виписке из акушерского стационара необходимо про- консультировать родильницу и ее супруга по вопросам рацио- нального питания, режима труда и отдиха, вопросам контрацеп- ции и планирования будущих беременностей.

Второй ^тап реабилитации проводит терапевт в поликли- нических условиях в течение 1 года после родов. Женщину 1 раз в мес. должен осматривать терапевт, 1-2 раза в мес. нужно из- мерять АД, исследовать клинический анализ крови, мочи. На ^том ^тапе назначают симптоматическую терапию, направлен- ную на нормализацию функционального состояния ЦНС, тону- са сосудов и АД, функции почек, печени. При виявлении ^кст- рагенитальних заболеваний терапию проводят соответствую- щие специалисти.

Третий ^тап проводят женщинам с наличием протеинурии и повишенного АД в течение 6 мес. после родов. Для ^того не- обходима госпитализация в нефрологическое отделение стационара, где проводят специальное обследование (рентгенологи- ческое, радиоизотопное и др.). Для диагностики фонових забо- леваний, которие развились вследствие перенесенного гестоза (гломерулонефрит, пиелонефрит, гипертоническая болезнь), назначают терапию в зависимости от нозологической форми.

После виписки из стационара зтим женщинам на протяже- нии года в по ликлинических условиях проводят четвертий зтап реабилитации, во время которого 1 раз в мес. их обследует терапевт или уролог (в зависимости от виявленного заболева- ния). По показаниям им назначают лечение, необходимое при данной патологии.