ГЛАВА 6

ЧАСТОТА И ХАРАКТЕР ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ

6.1. Общие вопросы

Проблема побочного действия лекарственных веществ привлекает все большее внимание, приобретая медико-со­циальное значение в связи с нарастающим потоком по­ступления новых медикаментов и увеличением числа осложнений. Различные причины ведут к побочным реак­циям при использовании медикаментов, и особенности фармакологического действия самого лекарственного препарата в терапевтических дозах не всегда опреде­ляют их. Назначение нескольких лекарственных препаратов одновременно при плохом представлении об их взаимодействии между собой, препаратов иногда не самого лучшего качества усугубляется наступательной рекламной политикой фармацевтических компаний. Поток рекламной информации в публикациях, по телевидению и в Интернет усиливается выступлениями некоторых врачей, в корыстных целях на симпозиумах и конференциях превозносящих достоинства того или иного препарата. Нередко фармацевтические фирмы спонсируют научные исследования, а «кто платит, тот и заказываем музыку». Не случайно в последние 2-3 года в зарубежной литературе появились статьи, в которых проводится мысль, что клиника при СПИДе определяется не самим вирусом, а теми побочными эффектами, которыми обладают весьма токсичные антиретровирусные препараты. По мнению авторов, фармацевтические фирмы потратили миллионы на разработку химиопрепаратов – ингибиторов обратной транскриптазы и протеазы ВИЧ и ученые-разработчики «отрабатывают» затраты через средства массовой информации, профессиональные журналы, съезды и симпозиумы создавая этим препаратам рекламу. Мы далеки от подобных обвинений в отношении антиретровирусных препаратов, но сама идея возможности подобного в медицинской науке не так уж далека от истины. В нашей стране с учетом того факта, что государственное финансирование науки почти прекратилось, почва для подобной ситуации имеется.

Наконец, необходимо учитывать и тот факт, что при назначении лекарственных средств врач ориентируется только на инструкцию, представленную фармацевтической фирмой, а последняя не всегда объективно отражает информацию о побочных действиях.

Несмотря на предпринимаемые шаги по контролю за побочными эффектами лекарственной терапии во многих странах, состояние регистрации по­бочного действия лекарств и медикаментозных осложнений не дает возможности правильно оценить проблему. Проведенные в США исследования показали, что целенаправленное выявление побочных реакций в 85 хирургических и 67 терапевтических больницах в тече­ние 21 дня выявило побочные реакции в 7,1 % случаев. в то время как добровольная система сообщений врачами и медицинскими сестрами за 45-дневный период наблюдений выявила медикаментозные реакции лишь в 0,08 %, что в 88,7 раз меньше. Поэтому Leape L.L. et al. (1995), Lazarou J. et al. (1998), Cohen J.S. (1999) и многие другие специалисты по изучению побочных реакций на лекарственные средства полагают, что система выявления не только медикаментозных осложнений, но и всех побочных реакций должна носить унифицированный характер.

О том же положении сви­детельствуют данные Подкомитета по нежелательным лекарственным реакциям при Комитете по безопасности лекарств Великобритании. При 1,5 млн. выписанных за год рецептов на дегидрокодеин поступило лишь 32 сооб­щения о побочных реакциях, в то же время даже у практически здоровых людей этот препарат вызывает побочные реакции в 10 % случаев. Следовательно, побочных реакций зарегистрировано поч­ти в 5 тыс. раз меньше, чем можно было ожидать.

Отсутствие четкой регистрации медикаментозных осложнений во многом объясняется трудностями диффе­ренциации их от клинических проявлений заболевания, по поводу которого назначаются лекарственные препара­ты. Если токсико-аллергические проявления действия медикаментозных препаратов с локализацией на коже и слизистых оболочках срав­нительно легко диагностируются, то токсические реакции со стороны паренхиматозных органов, общеорганизменные проявления трудно отличить от самостоятельных заболеваний этих органов. Некоторые осложнения проявляются через годы после приема ле­карств.

При проведении медикаментозной терапии всегда присутствует риск нежелательных эффектов. Согласно статистике, в среднем побочные реакции возникают у 10-20 % госпитализированных больных, в развивающихся странах этот показатель составляет 30-40%. Так, по данным K.L. Melmon (1998), у 18 - 30 % больных возникают различные побочные реакции на лекарства, а 3-5% больных госпитализируются именно из-за развившихся осложнений. Наибольший процент составляют аллергические реакции. В США вследствие развития побочных реакций ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. человек, от лекарственных осложнений ежегодно умирает до 200 тысяч человек. В Молдове Информационный фармакологический Центр "DRUGS" представил результаты собственного исследования, проводимого в 1995-96 гг. среди врачей республики. По результатам анкетирования 605 врачей различных регионов республики 39% из них не знают кому сообщать о выявленных побочных реакциях на лекарства; остальные врачи делятся подобной информацией в основном с коллегами по работе (60 %), а также сообщают администрации (42 %) и лишь 7 % из них предоставляют сведения больничным фармацевтам. На сегодняшний день нет взаимного обмена информацией между врачом и фармацевтом.

В клинической практике весьма трудно четко опреде­лить, являются ли имеющиеся симптомы проявлением основного заболевания, по поводу которого назначена те­рапия или они возникли в результате медикаментозного осложнения. В связи с необходимостью комплексной те­рапии больных большие трудности представляет также вопрос выявления из нескольких лекарств препарата, послужившего причиной побочной реакции и осложнения. Так, изучив 1932 случая смерти (с различной степенью доказанности роли медикаментозных осложнений) за 10 лет в США, N. Irey (1976) установил, что 43 % соста­вили доказанные и возможные патологические реакции, 35 % — вероятные, 16 % — случайные, остальные — отри­цательные. Из доказанных и возможных патологических лекарственных реакций чаще всего причиной смерти бы­ла передозировка, случайная или с суицидальной целью (табл.25).

Обычно абсолютная передозировка встречается ред­ко, в основном как следствие ошибки медицинских и аптечных работников или суицидального умысла самого больного. Относительная передозировка возникает при исполь­зовании среднетерапевтических доз у больных с заболе­ваниями определенных органов и систем, ответственных за обезвреживание или выделение лекарственных препа­ратов, прежде всего, почек и печени.

Таблица 25

Разграничения побочных реакций (по N. Irey, 1976)