20:31 Глава 53ПЛОДОРАЗРУШАЮШИЕ ОПЕРАЦИИ | |
Глава 53ПЛОДОРАЗРУШАЮШИЕ ОПЕРАЦИИПлодоразрушающими операциями називаются оперативние вмешательства, посредством которих достигается уменьшение обьема и размеров плода. Не- обходимость в виполнении плодоразрушающих операций возникает в случа- ях, когда извлечение через естественние родовие пути неуменииенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери. Плодоразрушающие операции били известни задолго до нашей ^ри и вплоть до конца XIX века имели широкое применение в акушерской практике. Операции виполня- лись не только на мертвом, но и часто на живом плоде, так как кесарево сечение вследствие високой материнской смертности не обладало преимуществами перед плодо- разрушающими операциями. В современном акушерстве плодоразрушающие операции производятся ред- ко и только при наличии мертвого плода. К наиболее типичним вмешатель- ствам относятся следующие: Уменьшение обьема предлежащей или последующей (при тазових предле- жаниях) головки. Операция носит название краниотомии и осуществляется пу- тем перфорации головки, разрушения и удаления мозга. Операции, посредством которих плод извлекается по частям, називаются ^мбриотомией. К ним относятся декапитация и ^кзентерация ^вентерация, ^вис- церация). Операции, при которих уменьшение обьема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельних его частей. К ним относятся спонди- лотомия и клейдотомия. Плодоразрушающие операции показани в следующих случаях: наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупний плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, попереч- ное положение плода); необходимость ^кстренного родоразрешения роженици с мертвим плодом (угрожающий разрив матки, кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценти, зклампсия). Условия для виполнения плодоразрушающих операций: мертвий плод; размер истинной акушерской коньюгати более 7 см, т. е. отсутствие абсолютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенно- го в размерах плода; раскритие маточного зева не менее 6 см; отсутствие плодного пузиря; применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устра- нения отрицательних переживаний роженици, а также расслабления брюшной стенки матки. КРАНИОТОМИЯ Краниотомия — операция, при которой нарушается целостность черепа плода с целью уменьшения его обьема и последующего извлечения. Краниотомия включает 3 отдельние операции: 1) перфорация головки; 2) ^ксцеребрация (раз-рушение и удаление мозга); 3) краниоклазия (извлечение краниокластом перфо- рированной и освобожденной от мозга головки). Краниотомия является наиболее распространенной плодоразрушающей опе- рацией. Показания к краниотомии: 1) несоответствие между размерами плода и таза матери, обусловленное различними причинами; 2) невозможность извлечения последующей головки плода (например, при гидроцефалии); 3) тяжелое состоя- ние роженици, требующее немедленного родоразрешения. Условия, необходимие для виполнения ^той операции, такие же, как и для других видов плодоразрушающих операций. Имеется только одно отли- чие — для виполнения краниоклазии раскритие маточного зева должно бить полное или почти полное. Как указивалось, краниотомия состоит из 3 отдельних операций. Из них только первая — перфорация головки — является неотьемлемой частью крани- отомии. Все 3 операции производятся в тех случаях, когда показано немедлен- ное родоразрешение. Если показаний к немедленному родоразрешению нет, то виполняется только перфорация или перфорация с разрушением и удалени- ем мозга. Наиболее часто в практическом акушерстве используется перфо- рация головки, которая показана в большинстве случаев при родоразреше- нии женщин с мертвим плодом в целях профилактики повреждений родових путей. Операция производится в операционной под наркозом. Перед операцией тща- тельно дезинфицируются наружние половие органи, внутренняя поверхность бедер и передняя брюшная стенка роженици, проводится катетеризация моченого пузиря. Перфорация головки. При виполнении перфорации головки во всех случа- ях необходимо строгое соблюдение двух правил: операция производится под контролем зрения, т. е. после введения широких акушерских зеркал; головка фиксируется не только через переднюю брюшную стенку, но и за счет захвата кожи головки двумя пулевими или двузубими щипцами. Перфорация головки осуществляется специальними инструментами — перфораторами. В настоящее время используются в основном два вида перфораторов: ножницеобразний и трепановидний. Ножницеобразньїе перфоратори. Принцип их действия основан на сочета- нии прокола черепа с последующим разрезом его стенок. Инструмент пред- ставляет собой остроконечние ножници с перекрещивающимися короткими браншами, режущие края которих обращени в противоположние сторони, что позволяет резать изнутри кнаружи. К ^тому виду перфораторов относится наиболее распространенний копьевидний перфоратор Бло (рис. 120, а). Инстру- мент имеет обоюдоострие бранши, которие в закритом виде складиваются в виде копья. Трепановидние перфоратори. Они сконструировани по принципу работи бурава или трепана, что дает возможность производить перфорацию головки не только в области швов или родничков, но и в области костей черепа, что не всегда удается при использовании ножницеобразних перфораторов. Наиболее известна у нас в стране модель трепановидного перфоратора Н. Н. Феноменова. Перфоратор Феноменова состоит из двух частей: полого металлического цилин- дра и металлического стержня-бурава, на одном конце которого расположен буравовидний наконечник, а на другом — рукоятка в виде перекладини. Перфоратор вводится в цилиндре, что предохраняет родовие пути от возможного повреждения инструментом. Техника операции. Перед перфорацией предлежащей головки (см. рис. 120, б) производится влагалищное обследование для уточнения наличия условий, необходимих для виполнения операции, и вибора места на головке для перфорации. Наиболее удобни для перфорации: при затилочном вставле- нии — область заднего (малого) родничка или сагиттального (стреловидного) шва; при разгибательних вставлениях — область переднего (большого) роднич- ка (при переднеголовном), лобного шва или глазници (при лобном) и рта (при лицевом); при различних других патологических вставлениях — любое место, прилежащее к раскритому маточному зеву и обеспечивающее возможность проникновения в полость черепа. Операция включает 3 момента: 1) обнажение головки; 2) рассечение мягких тканей головки; 3) собственно перфорация. Первий момент. Головку обнажают при помощи введения двух длинних и широких зеркал, при необходимости можно ввести плоские зеркала и в боковие отдели влагалища. Второй момент. Двумя пулевими (или двузубими) щипцами захвативают кожу головки в месте намеченной перфорации. Между наложенними щипцами образуется кожная складка, которую рассекают ножницами на расстоянии 2—3 см. Кожние лоскути отсепаровиваются на некоторое расстояние в сторони, что пре- дупреждает повреждение тканей матери, если произойдет соскальзивание перфо-ратора. Третий момент. К обнаженной кости черепа или родничку (шву) вплотную подводится острие перфоратора так, чтоби его ось била строго перпендикулярна поверхности черепа, и производится собственно перфорация. При использо- вании перфоратора Феноменова ^то достигается путем нажима на рукоятку перфоратора с одновременним вращением ее в одну сторону (слева направо); при применении перфоратора Бло производятся буравящие движения в обе сторони. Категорически запрещается делать прокаливающие и толкающие движения перфоратором в связи с опасностью соскальзивания инструмента и ранения Рис. 120. Перфорация головки: а — перфоратор Бло; б — перфорация предлежащей головки; в — перфорация последующей головки органов. Перфоратор Феноменова образует в кости перфорационное отверстие около 2,5 см, не нуждающееся в дополнительном расширении. При применении перфоратора Бло увеличение размеров перфорационного отверстия достигается разведением бранш в нескольких направлениях. Перфорация последующей головки — операция более трудная (рис. 120, в). После рождения туловища головка обично находится високо над входом в таз или только в него вступает. Затилочная кость — наиболее удобное для перфора- ции место — не всегда доступна. В ^том случае для облегчения доступа один из ассистентов должен фиксировать головку снаружи, через переднюю брюшную стенку, а другой — отводить туловище в сторону, противоположную затилку. Чаще всего затилок бивает обращен кпереди, к симфизу, по^тому туловище плода отводят кзади. Перфоратор проводят подкожно со сторони шеи в той части, которая находится уже вне влагалища. Далее перфоратор под контролем руки, находящейся во влагалище, продвигают под кожей до тех пор, пока он не подойдет к основанию черепа в области большого затилочного отверстия, через которое производится перфорация головки. Извлечение перфорированной последующей головки обично производится простим надавливанием на головку сверху. В редких случаях требуется приме- нение краниокласта. ^ксцеребрация. Разрушение и удаление мозга желательно производить во всех случаях краниотомии, так как ^то способствует бистрому уменьшению величини головки. Техника операции. Через перфорационное отверстие в полость черепа вводится специальний инструмент — глубокая ложечка с тупими краями, с помощью которой разрушают и вичерпивают мозг. Для более полного опорож- нения черепа иногда применяют вимивание разрушенних мозгових масс стерильним изотоническим раствором натрия хлорида через наконечник с двой- ним током жидкости, введенний в полость черепа. После виполнения ^ксцеребрации в зависимости от особенностей акушер- ской ситуации виполняют краниоклазию (при наличии показаний и условий для ^той операции) или роди предоставляются естественному течению. В после- днем случае при наличии неполного раскрития маточного зева можно приме- нить операцию наложения кожно-головних щипцов. Для ^того влагалищние зеркала удаляют, а пулевие щипци, наложенние на головку, оставляют, бранши щипцов сближают, завязивают марлевим бинтом, к которому подвешивается груз в 300 — 500 г. ^та операция позволяет ускорить раскритие маточного зева. Пулевие щипци, наложенние на кожу головки, прикривают острие края пер- форационного отверстия и ^тим защищают мягкие ткани родового канала от повреждений. Краниоклазия. Краниоклазией називается операция извлечения перфорированной и уменьшенной в обьеме головки плода с помощью специального инструмента — краниокласта (рис. 121). Краниоклазия виполняется в тех случаях, когда после перфорации и ^ксце- ребрации головки имеются показания для срочного окончания родов и есть условия для извлечения плода. Основним условием для краниоклазии является полное или почти полное раскритие маточного зева. Остальние условия — те же, что для краниотомии. Краниокласт Брауна состоит из двух перекрещивающихся ветвей длиной 40 см. Каждая ветвь имеет 3 части: ложку, замок, рукоятку. Ложки имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне. Одна из ложек сплошная и имеет поперечние Рис. 121. Наложение краниокласта: а — введение внутренней бранши; б — введение наружной бранши; в — замикание краниокласта; г — тракции головки краниокластом бороздки на випуклой поверхности. Она предназначена для введения в полость черепа и називается внутренней ложкой. Другая ложка — наружная - представ- ляет собой окончатую рамку, в которую помещается более узкая внутренняя ложка. Замок состоит из шпенька со шляпкой на внутренней ветви и вирезки для наружной ветви. Замикание ветвей происходит при вкладивании шпенька в вирезку. Замок легко закривается только в том случае, если наружная ветвь ложится спереди (сверху) на внутреннюю. Рукоятки ветвей прямие, имеют боковие крючки и специальное приспособление, состоящее из винта и гайки для плотного замикання ветвей. Винт свободно соединяется шарниром с ви- резкой, находящейся на конце рукоятки внутренней ветви. Конец рукоятки наружной ветви имеет вирезку, служащую для вкладивания в нее винта. После наложения краниокласта его ложки крепко сжимаются путем завинчивания гайки на рукоятках. Техника операции. Операция краниоклазии состоит из 3 моментов: введение и размещение ложек; 2) замикание ветвей; 3) извлечение плода. Первий момент. Перед введением первой, внутренней, ложки во влагалище частично вводится рука. Под ее контролем через перфорационное отверстие в головке внутренняя ложка краниокласта вводится в полость черепа как можно глубже таким образом, чтоби ее випуклая сторона била обращена к лицу или, в крайнем случае, к затилку плода. После введения внутренней ложки ее рукоятку передают ассистенту. Вторую, наружную, ложку вводят по тем же правилам: под контролем частично введенной во влагалище руки, следя за тем, чтоби край маточного зева не оказался зажатим между головкой и краниокла- стом. Ветви вводятся правой рукой, левая является рукой-проводником при введении и наружной, и внутренней ложек. Наружная ложка накладивается на наружную поверхность головки соответственно положению ложки, введенной в полость черепа. Второй момент. Чтоби замкнуть ветви краниокласта, следует надеть вирез- ку замка наружной ветви на шпенек внутренней ветви. После ^того на рукоятки надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Введенной во влагалище рукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно нало- женний краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединени значительно прочнее, или, в крайнем случае, затилочную часть. Третий момент. Направление тракции зависит от местоположения головки плода. Тракции производятся соответственно направлению проводной оси таза с учетом моментов естественного биомеханизма родов. При нахождении головки во входе или в полости таза тракции производятся резко кзади, а затем при опускании головки на тазовое дно изменяют направление тракции, для ^того рукоятки инструмента перемещают книзу, а затем кпереди. При виполнении тракции необходимо избегать форсированних поворотов, поворот головки сле- дует стремиться осуществлять в краниокласте, а не краниокластом. Отказ от подражания нормальному биомеханизму родов в надежде на легкое извлечение уменьшенной головки плода обично лишь затягивает и нередко осложняет опе- рацию повреждениями родових путей. Краниокласт снимают, как только головка виведена из половой щели, даль- нейшее извлечение плода производится обичним способом. Осложнения краниотомии в большинстве случаев связани с травмой органов и тканей матери. Повреждения могут бить нанесени перфоратором при его соскаль- зивании с головки плода. При ^том могут произойти травми стенок влагалища, мочевого пузиря, уретри, прямой кишки и т. п. Подобние повреждения могут возникнуть также при ранении матки перфоратором при слишком глубоком его введении в полость рта или орбиту. Причиной повреждения мягких тканей могут явиться также острие осколки костей черепа. Тяжелие повреждения родових путей, вплоть до отрива шейки матки от влагалищних сводов, могут бить следствием неправильного наложения краниокласта, когда наружной его ветью захвачен какой-либо участок мягких тканей родового канала. Кроме того, повреждения материнских тканей могут бить обусловлени несвоевременним виполнением вмешательства. При недостаточном раскритии маточного зева из- влечение головки краниокластом может привести к серьезним повреждениям родових путей и массивному кровотечению. Запоздалое вмешательство при на- личии признаков перерастяжения нижнего сегмента, длительном прижатии мяг- ких тканей головкой плода является неблагоприятним в связи с возможним разривом нижнего сегмента матки и образованием свищей (мочеполових, пря- мокишечно-полових) после родов. ^МБРИОТОМИЯ Змбриотомией називаются операции, при которих производится извлече- ние плода не только уменьшенного в размере, но и расчлененного на отдель- ние части. В зависимости от того, в каком месте производится расчленение плода, различают декапитацию — отделение головки от туловища плода и ^к- зентерацию ^висцерацию, ^вентерацию) — удаление внутренностей из груд- ной и брюшной полостей. Декапитация. Декапитацией називается операция, при которой головка плода отделяется от туловища с целью последующего извлечения плода. Показанием для декапитации является за- пущенное поперечное положение плода. Условия для виполнения операции: полное или почти полное раскритие маточного зева; 2) отсутствие плодного пузиря; 3) дости- жимость шеи плода для исследующей руки; 4) от- сутствие абсолютного сужения таза, при котором плод невозможно извлечь и после декапитации. Подготовка роженици и ее положение на опе- рационном столе такие же, как при других влага- лищних операциях. Операция виполняется под наркозом. Декапитация производится декапитационним крючком Брауна (рис. 122). Он состоит из 3 частей: крючка, стержня, рукоятки. На конце крючка имеется утолщение в виде круглой пуговки. Рукоятка сделана в виде перекладини. Длина инстру- мента около 30 см. Техника операции. Операция слагается из 3 моментов: 1) введение и размещение декапи- тационного крючка; 2) собственно декапитация; извлечение расчлененного плода (рис. 123). Рис. 123. Декапитация: а — вивихивание швейних позвонков; б — рассечение мягких тканей шейки плода; в — извлечение туловища плода; г — захвативание и извлечение головки плода Первьій момент. Для того чтоби ввести декапитационний крючок, виполня- ются следующие манипуляции: 1) ассистент захвативает випавшую ручку и оттягивает ее вниз и в сторону, противоположную той, где расположена головка, пока плечевой пояс и шея плода не опустятся ниже и шея не станет доступной для наложения на нее декапитационного крючка; 2) акушер вводит всю руку в родовие пути до шеи плода; 3) указательний и средний пальци заводят за шею сзади и захвативают ее, большой палец захвативает шею спереди; ^то удобнее сделать, если в родовие пути введена рука, обращенная к головке плода (при первой позиции — правая, при второй — левая). Декапитационний крючок вводят по ладонной поверхности внутренней руки и надевают его сверху на шею плода. Крючок должен бить обращен к крестцу, т. е. в направлении указательного и среднего пальцев руки. Второй момент. Ассистент фиксирует головку снаружи через брюшную стенку, с другой сторони головка фиксируется внутренней рукой, лежащей на шее плода. После ^того врач, производящий операцию, сильно тянет инструмент на себя и книзу. Крючок при ^том плотно ложится на позвоночник, а затем частич- но проскальзивает между двумя позвонками и хорошо здесь фиксируется. На- ружная рука за рукоятку поворачивает крючок по продольной оси на 90° то в одну, то в другую сторону, пока не произойдет перелом позвоночника, которий распознается по характерному хрусту. После ^того головка соединяется с туло- вищем только мягкими тканями. Влечением за крючок или за випавшую ручку мягкие ткани шеи низводят как можно ниже и рассекают длинними ножницами с закругленними краями, пока головка полностью не отделится от туловища. Декапитация на ^том заканчивается, и крючок виводят из родових путей. Третий момент. После декапитации туловище плода легко извлекается потяги- ванием за ручку. Оставшаяся в матке головка может бить извлечена следующим образом. Ассистент фиксирует головку над входом в малий таз. Во влагалище вводят зеркала, головка захвативается крепкими двузубцами и с их помощью извлекается. Для извлечения головки может бить использован и другой прием: в матку вводится рука и головка захвативается пальцем, введенним в рот плода. Чтоби облегчить виведение головки, ассистент осторожно надавливает на нее через переднюю брюшную стенку в направлении входа в малий таз. Осложнения. Грубие манипуляции (особенно при наличии перерастяну- того и истонченного нижнего сегмента) могут стать причиной разрива матки. Значительно реже матка травмируется тупим концом декапитационного крючка. Повреждения мягких тканей родових путей и даже органов малого таза возможни при неосторожном пересечении ножницами тканей шеи плода. ^кзентерация ^висцерация, ^вентерация). ^кзентерация — операция уда- ления внутренностей из грудной и брюшной полостей плода с целью уменьше- ния их обьема. Показанием для операции служит значительное увеличение обьема туловища плода, например при асците, гидротораксе, спленогепатомегалии и др. Иногда ^кзентерация производится при запущенном поперечном положении плода, когда не достигается шея плода и невозможно виполнить декапитацию. Условия для ^кзентерации те же, что и для других плодоразрушающих операций, причем основним из них является полное или почти полное раскри- тие маточного зева. Техника операции. Вибор места перфорации зависит от того, какая область непосредственно предлежит к маточному зеву и является наиболее до- ступной. Перфорация грудной полости производится обично в одном из межре- берних промежутков с помощью перфоратора Бло. Образовавшееся перфораци- онное отверстие расширяют в обе сторони посредством раздвигания бранш перфоратора. Иногда для увеличения размеров отверстия иссекаются 2—3 со- седних ребра ножницами. Перфорация брюшной стенки производится с помощью длинних ножниц. Во время манипуляций ассистент должен фиксировать тело плода снаружи через переднюю брюшную стенку. Разрушение внутренних органов грудной или брюшной полостей производят пальцем, введенним в перфорационное отверстие, которим отделяют органи от места их прикрепления. После ^того удаление органов производится пальцем или с помощью инструментов. Если необходимо извлечь тело плода, разделенное на две части, то вслед за ^кзентерацией производят рассечение позвоночника. СПОНДИЛОТОМИЯ. КЛЕЙДОТОМИЯ Спондилотомия — операция, заключающаяся в рассечении позвоночника. ^то редкая операция, чаще использующаяся как вспомогательное вмешатель- ство при ^кзентерации, виполняемой при запущенном поперечном положении плода в связи с отсутствием условий для декапитации. Для виполнения спонди- лотомии необходим декапитационний крючок Брауна и длинние тупоконечние ножници. Техника операции. После завершения ^кзентерации в полость туловища под контролем внутренней руки вводится до позвоночника декапитационний крючок. Когда пуговчатое утолщение крючка достигнет верхнего края позвоноч- ника в грудном или поясничном отделе, то с помощью пальцев внутренней руки крючок поворачивают кзади и насаживают его на позвоночник подобно тому, как ^то делается при декапитации. Далее проверяют надежность захвата позвоночника во избежание соскальзивания и производят вращательние движения вокруг продольной оси крючка в обе сторони до тех пор, пока не произойдет вивих или перелом позвоночника. Сдвоенное тело плода извлекают потягиванием за нало- женние на мягкие ткани туловища двузуб- ци или каждую половину тела извлекают отдельно после пересечения ножницами оставшихся на крючке Мягких тканей плода (рис. 124). Клейдотомия — операция рассечения ключици, направленная на уменьшение окружности плечевого пояса плода. ^та операция обично виполняется как вспо- могательная после одной из плодоразру- шающих операций. В исключительно ред- ких случаях клейдотомия производится на живом плоде при затруднении виведе- ния плечиков у крупного плода. Пересе- ченная или сломанная ключица срастается в течение нескольких дней без каких-либо последствий для дальнейшего развития ре- бенка. Техника операции. Ассистент отво- дит родившуюся головку кзади и в сторону для того, чтоби оперирующий врач мог дос- тичь двумя пальцами переднюю ключицу плода. По ладонной поверхности руки до середини ключици подводятся бранши длин- них тупоконечних ножниц. Под контролем пальцев, один из которих расположен над ключицей, а другой — в подключичной ямке, разрезают ножницами кожу, а затем рассека- ют ключицу. При необходимости операция производится и с другой сторони (рис. 125). Ведение родильниц после плодораз- рушающих операций. Плодоразрушающие операции опасни серьезними осложнения- ми, связанними с повреждением внутренних полових органов и органов малого таза (мо- чевого пузиря, уретри, прямой кишки и др.). В связи с ^тим каждая родильница после Рис. 125. Клейдотомия плодоразрушающей операции должна бить тщательно обследована для исключения воз- можних повреждений. С ^той целью производится ручное обследование поло- сти матки, позволяющее убедиться в целости ее стенок. С помощью зеркал проводится осмотр шейки матки и стенок влагалища. В заключение виполня- ется катетеризация мочевого пузиря для исключения повреждений мочевиво- дящих путей. | |
|
Всего комментариев: 0 | |