Глава 16Узкий таз

К аномалиям костного таза относят такие анатомические изменения, при которьіх все или хотя бьі один из наружньїх размеров таза отлича - ются от нормальньїх на 2 см и более. Таз считают анатомически узким, когда один или все внутренние размерь малого таза меньше нормь на 0,1-0,5 см. Такой таз может бьіть причиной нарушения физиологиче - ского течения родов. Неправильная форма таза, сужение размеров его могут оказьівать непреодолимое препятствие продвижению головки плода. Критерием при наружном измерении таза, определяющим его сужение, принято считать 2 см, потому что при наружном измерении ошибка в ^тих пределах может бьіть результатом технической погреш- ности. Величиной, определяющей уменьшение размеров малого таза при измерении диагональной коньюгать, а также при использовании дополнительньїх методов диагностики аномалий таза (ультразвуковая и рентгенопельвиометрия), принято считать от 0,1 до 0,5 см.

Повседневная клиническая практика показьівает, что анатомическое сужение таза не всегда создает препятствие в родах. Нередко осложне - ния в родах возникают при несоразмерно большой головке плода по сравнению с тазом, таким образом, таз оказьівается функционально уз - ким. Отсюда возникает необходимость различать:

анатомически узкий таз;

функционально (клинически) узкий таз.

АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Какие признаки положень в основу классификации аномалий анатомически узкого таза?

В основу классификации аномалий анатомически узкого таза положе- ньі два признака — форма сужения таза и степень его сужения.

Как классифицируют тазьі по форме сужения?

По форме сужения таза различают:

часто встречающиеся;

редко встречающиеся формьі. • Какие видьі узкого таза относятся к редко встречающимся формам?

Остеомалятический таз.

Кифотический.

Спондилолистетический.

Какие видьі узкого таза относятся к часто встречающимся формам?

Поперечносуженньїй таз.

Таз с уменьшением прямьіх размеров:

¦ простой плоский таз (уменьшеньї все прямьіе размерш);

плоскорахитический таз;

таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

Общеравномерносуженньїй таз и др.

Как классифицируют тазьі по степени сужения?

По степени сужения все тазьі, кроме поперечносуженного, классифици - руют в зависимости от укорочения истинной коньюгатьі.

Какими способами можно определить величину истинной коньюгатьі?

По величине наружной коньюгатьі: в зависимости от величиньї ок - ружности лучезапястного сустава ( 14 см) от величиньї на - ружной коньюгатьі отнимают 8-9-10 см, получая таким образом значе- ние истинной коньюгатьі.

По величине диагональной коньюгатьі: измерив диагональную коньюгату, отнимаем от ее значения индекс Соловьева (Ую окружнос- ти лучезапястного сустава).

По величине вертикальной диагонали ромба Миха^лиса.

По размеру Франка (расстояние между остистьім отростком VII шейного позвонка и яремной вьірезкой, измеренное тазомером).

Как разделяют тазьі по степени укорочения истинной коньюгатьі?

Классификация Крассовского рассматривает три степени сужения:

первая степень сужения (истинная коньюгата от 11 до 9 см);

вторая степень сужения (истинная коньюгата от 9 см до 6,5 см);

третья степень сужения (истинная коньюгата менее 6,5 см). Уменьшение истинной коньюгатьі от 6,5 см свидетельствует об абсо - лютном сужении таза, когда родьі через естественньїе родовьіе пути не - возможньї даже при уменьшенньїх (с помощью плодоразрушающей операции) размерах плода, что делает нецелесообразньїм вьіделение

степени сужения.

Как классифицируют по степени сужения поперечносуженньй таз?

По степени сужения поперечносуженньй таз классифицируют в зави - симости от укорочения поперечного размера входа. Различают три сте - пени сужения данной формьі таза:

первая степень сужения (поперечньїй диаметр входа от 12,5 см до 11,5 см);

вторая степень сужения (поперечньїй диаметр от 11,5 см до 10,5 см);

третья степень (поперечньїй диаметр входа менее 10,5 см).

В современньїх условиях преобладают узкие тазьі I степени суже - ния, так назьіваемьіе «стертьіе», или трудно диагностируемьіе при аку - шерском исследовании, тазьі. Грубо деформированньїе тазьі III и IV сте - пени сужения практически не встречают.

Как классифицируют тазьі в англоязьчной литературе?

В англоязьчной литературе тазьі классифицируются по СаШтоеІІ-МоІоу (1933). Классификация основана на данньїх рентгенологического исследования, в ней вьіделяют четьіре основньїе формьі женского таза (рис. 16-1):

Рис. 16-1. Основньїе формьі таза по СаШ^еІІ-МоІоу (1933): 1 — гинекоидная;

2 — антропоидная; 3 — апдроидная; 4 — платипеллоидпая.

гинекоидньїй (женский);

андроидньїй (мужской);

платипеллоидньїй (плоский);

антропоидньїй (таз приматов, поперечносуженньїй).

Каждая из вьішеуказанньїх форм таза делится плоскостью, проходя - щей через поперечньїй размер входа в мальїй таз и через задний край се - далищньїх остей, на два сегмента — передний (А — апіегіог) и задний (Р — розіегіог), сочетания которьіх дают дополнительно 14 различньїх форм таза. По размерам СаШтоеІІ и Моїоу разделяют тазьі на большие, средние и мальїе (мальїе соответствуют понятию узкого таза).

Какова ^тиология аномалий анатомически узкого таза?

Причинь развития аномалий анатомически узкого таза весьма раз- нообразньї, они находятся в прямой зависимости от многочисленньїх влияний внутренней и внешней средь на организм девочки во время внутри- и внеутробной ее жизни. Особенно важное значение в фор- мировании таза имеют периодьі внутриутробной жизни, детства и полового созревания, когда еще не закончился процесс окостенения таза.

Во время внутриутробной жизни неправильное формирование таза может бьіть следствием нарушения обмена веществ между матерью и плодом, особенно минерального. Большую роль играет диета беремен- ной, дефицит витаминов и др. В период новорожденности и раннего детства причиной патологического формирования таза может бьіть не - полноценное искусственное вскармливание, плохие жилищньїе усло - вия, плохое питание, рахит, ранний тяжельїй детский труд, перенесен - ньіе инфекционньїе заболевания (костньїй туберкулез, полиомиелит), травмьі таза. В периоде полового созревания изменение строения таза может бьіть вьізвано значительньїми ^моциональншми и физическими нагрузками, стрессовьіми ситуациями, усиленньїми занятиями спор - том, фактором акселерации и даже ношением узких брюк из плотной не^ластичной ткани (так назьіваемьій «джинсовьій» таз).

Как диагностируют анатомически узкий таз?

В диагностике анатомически узкого таза имеют значение следующие данньїе.

Обьективньїе общие данньїе: рост и масса тела беременной, про - порциональность тела, состояние скелета.

Обьективньїе специальньїе данньїе: форма живота при поздних сроках беременности (остроконечная у первородящих и «отвислая» у повторнородящих), угол наклонения таза (в норме он составляет 45-55°, при узком тазе нередко больше; при ^том крестец, ягодицьі и на - ружньїе половьіе органьї отклоненьї кзади и имеется вьіраженньїй лор - доз поясничного отдела позвоночника).

Большое значение при получении обьективньїх специальньїх дан - ньіх в диагностике узкого таза имеет форма ромба Миха^лиса, которьій при общеравномерносуженном и поперечносуженном тазе вьітянут в вертикальном направлении, а при плоских — уплощен (рис. 16-2).

Традиционньїм методом исследования таза принято его наружное измерение с помощью тазомера. Более достоверньїе данньїе, по которьім можно составить представление о размерах и емкости таза, получают при влагалищном исследовании, когда определяют величину диаго - нальной коньюгатьі, а вьічитая из ее величиньї индекс Соловьева, полу - чают величину истинной коньюгатьі.

Рис. 16-2. Пояснично-крестцовьій ромб Михазлиса (схематическое изображе - ние): 1 — при нормальном тазе; 2 — при плоском (плоскорахитическом) газе;

3 — при общеравномерносуженном и поперечносуженном тазе; 4 — при косо-

суженном (асимметричном) тазе.

Таблица 16-1. Примерньїе наружньїе размерьі часто встречающихся форм узкого таза Форма

таза ВІ8І.

ріпагит ВІ8І.

егійіагит ВІ8І.

ІгоеЬапІегіеа Соп.

ехіегпа Соп.

гїіадопаїіа Поперечно- суженньїй, см 23 26 29 20 13 Простой плоский, см 26 29 31 18 11 Плоскорахи- тический, см 26 26 31 18 11 Равномерно- суженньїй, см 24 26 28 18 11 •

Форма узкого таза определяет особенности биомеханизма родов, как и особенности вставления головки (асинклитическое вставление головки, вьісокое прямое стояние и низкое поперечное стояние стреловидно - го шва).