Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ЛКГ)

Клиника гистиоцитоза из клеток Лангерганса 

Клиническая картина ЛКГ полиморфна и варьирует от единичных бессимптомных очагов литического поражения костей до генерализованного процесса с поражением многих органов и систем.

Неспецифические проявления процесса. лихорадка, нарушение сна и аппетита, беспокойство, особенно у детей первого года жизни.

Поражение костей. могут быть единичные или множественные очаги деструкции костей литического характера. Дефекты овальной или неправильной формы, отграничены от здоровых участков кожи слабо выраженной зоной склероза. Дефекты возникают одновременно или последовательно, локализуются чаще всего в плоских костях: кости черепа, тазовые кости, лопатка. Реже – в бедренных, позвонках, ребрах, нижней челюсти. Не описано поражение костей кисти и стопы.

В зоне лизиса кости может быть болезненность и, как правило, припухлость  мягких тканей.

В зависимости от локализации процесса возможны головные боли, расшатывание зубов, гноетечение из уха. Ошибочно ставят диагноз: «гипертрофический гингивит», «рецидивирующий отит», переломы костей, компрессия тел позвонков. Минимальный срок полного заживления 4-6 мес.

Кожные проявления полиморфны. Сыпь может быть ограническнной или генерализованной. Чаще всего сыпь папулезная, папулы красно-коричневого цвета, с геморрагическим компонентом. Могут быть корочки и изъязвления. В ряде случаев сыпь состоит из единичных ксантом, которые впоследствии могут сливаться, образуя своеобразный «панцирь»  и ставится диагноз

«ксантоматоз». На волосистой части головы сыпь часто бывает себоррейной. Ошибочно диагностируются себоррейная экзема, дерматит. кандидоз, пиодермия. У новорожденных гистиоцитоз проявляется синдромом Хашимото-Притцнера. Это врожденный самоизлечивающийся гистиоцитоз.

Поражение слизистых. Поражение слизистой оболочки полости рта может иметь вид стоматита или гиперплазии десен. У девочек старшего возраста может быть вульвовагинит как единственное проявление болезни или в ряде других поражений.

Лимфатическая система.  Поражение лимфоузлов может быть изолированное и имеет благоприятный прогноз. Но чаще всего это является вовлечением в процесс региональных лимфоузлов вблизи зоны поражения костей или мягких тканей.

Лимфоузлы плотно-эластической консистенции, сливаются в конгломераты, спаяны между собой и окружающими тканями. Выражен перинодулярный отек. Кожа над лимфоузлами может быть инфильтрирована, гиперемирована, возможна гиперестезия. Такие конгломераты имеют сходство с аденофлегмоной. При пункции узла – асептический некроз. Но чаще всего, особенно на ранних этапах лимфоаденопатия не имеет такой яркой симптоматики. У больных увеличивается число пальпируемых групп лимфоузлов и возрастает число их в группе. Они плотные, подвижные, безболезненные с явлениями перинодулярного отека.

Легкие. Поражение легких у детей, как правило, является частью генерализованного процесса. Изолированное поражение легких бывает крайне редко. Процесс проявляется одышкой, кашлем.

На рентгенограмме – диффузные мелкоочаговые инфильтраты («пчелиные соты»), буллезные изменения, которые могут привести к спонтанному пневмотораксу. Реакция со стороны внутригрудных лимфоузлов бывает редко.

Селезенка. Увеличение селезенки встречается в 20-30% случаев, чаще у детей раннего возраста и может проявляться клиникой гиперспленизма с соответственными изменениями в крови. Описан случай разрыва селезенки у ребенка после облучения.

Печень увеличивается при генерализованных формах. Отмечается 2 типа поражения: с преимущественным нарушением белково-синтетической функции или с преимущественными холестатическими нарушениями. Поражение печени — неблагопри

неблагоприятный фактор в плане формирования цирроза и печеночной недостаточности. Кроме того, гепатомегалия может быть следствием сдавления лимфоузлами портальной вены.

При специфическом поражении печени отмечается желтуха и в крови – гипербилирубинемия (за счет непрямого билирубина), гипопротеинемия с гипоальбуминемией. Могут быть признаки коагуляционных нарушений (разнонаправленные показатели коагулограммы, но с более выраженной гипокоагуляцией).

Желудочно-кишечный тракт.  Поражение связано с инфильтрацией подслизистого слоя гистиоцитами. Чаще поражается подвздошная кишка, что проявляется диарей, мальабсорбцией, экссудативной энтеропатией. Может быть поражение толстой кишки (гемоколит). Возможно поражение желудка.

Эндокринная система. Наиболее часто встречаются несахарный диабет и отставание в росте. Несахарный диабет развивается в результате инфильтрации гистиоцитами гипоталамо-гипофизарного тракта. Возможно поражение гипофиза, проявляющееся пангипопитуитаризмом, галактореей и гипогонадизмом. Описан случай поражения щитовидной железы.

Поражение ЦНС. Чаще всего развивается у детей с очагами в костях черепа и проявляется клиникой несахарного диабета.

По данным МРТ выявляют 3 типа изменений:

1. Диффузные изменения в белом веществе.
2. Хорошо отграниченные изменения в белом, сером веществе (ошибочно ставят диагноз «опухоль мозга»).
3. Экстрапаренхиматозные массы (обычно расположены в твердой оболочке). Могут проявиться изменения ЦНС нарушением речи, атаксией, нарушением зрения судорогами, внутричерепной гипертензией. При исследовании спинномозговой жидкости, как правило, изменений не бывает.

Кроветворение: анемия. и/или тромбоцитопения, панцитопения.

Поражение органа слуха. чаще поражается наружное ухо с мацерацией кожи и гнойным отделяемым. Возможно сочетание поражения височной кости и уха.

Диагностика гистиоцитоза из клеток Лангерганса (ЛКГ)

1. Биопсия лимфоузлов, органов и тканей. Морфологический субстрат – патологическая клетка Лангерганса, которая фенотипически сходна с нормальной клеткой Лангерганса, но имеет иммуногистохимические отличия.

Клетка напоминает моноцитарный элемент, диаметр 12-25 мкм. Клетка содержит центрально расположенное или слегка эксцентрическое ядро, умеренное количество гомогенной цитоплазмы. Ядро может быть складчатое или с зазубренными краями, содержит 1-3 базофильных ядрышка. В клетках может быть скопление липидов «ксантомная клетка», «пенная клетка». Кроме того, определяется скопление лимфоцитов, эозинофилов, фагоцитирующих гистиоцитов, нейтрофилов.

При ультраструктурном исследовании определяют гранулы Бирбена (напоминают теннисную ракетку).

Иммуногистохимическое исследование выявляет СД1а (ОКТ6) антиген на поверхности гистиоцитов. Все другие исследования (УЗИ. рентгенография, компьютерная томография, МРТ) определяют распространенность и локализацию процесса. Специфических критериев, позволяющих поставить ЛКГ по этим методам обследования не существует.

Прогноз зависит от возраста больного и наличия дисфункции пораженных органов. Неблагоприятен прогноз у детей до 2 лет. В связи с этим у больных выделяют 2 формы ЛКГ.

Локализованный ЛКГ, который включает

• Локализованное поражение костей (наличие одного или нескольких очагов в пределах одной кости).
• Изолированное поражение кожи
• Локализованное поражение лимфоузлов (до 4 лимфоузлов в одной группе).

Диссеминированный ЛКГ

• Группа «А» — полиочаговое поражение костей без изменения или с поражением прилегающих мягких тканей.
• Группа «В» — поражение мягких тканей без поражения или с поражением костей, вовлечение в процесс висцеральных органов без органной дисфункции.
• Группа «С» — наличие органной дисфункции.

Дисфункция печени ( один или более признаков)

—   Общий белок ниже 55 г/л

—   Альбумин ниже 25 мкмоль/л

—   Отеки и/или асцит

—   Билирубин выше 20 мкмоль/л (при отсутствии признаков гемолиза)

Дисфункция кроветворения

—   Гемоглобин ниже 100 г/л (при отсутствии дефицита железа)

—   Лейкоциты ниже 4,0х10 9 /л

—   Нейтрофилы ниже 1,5 х10 9 /л

Дисфункция легких

— тахипноэ

— диспноэ

— цианоз

— кашель

— пневмоторакс

— плевральный экссудат (без инфекционного поражения).

Лечение Лангергансово клеточного гистиоцитоза

Случаи заболевания с изолированным поражением костей имеют благоприятный прогноз, тем не менее, эти пациенты нуждаются в терапии в зависимости от локализации дефекта и возраста больного.

При небольших очагах деструкции в костях не несущих большой нагрузки проводится выскабливание. В случаях, где выскабливание может привести к ослаблению кости делают трепанобиопсию с введением в очаг депо-метилпреднизолона в дозе 100-150 мг.

При невозможности выскабливания или при отсутствии эффекта проводят облучение в суммарной дозе 5-8 Грей. У детей раннего возраста облучение не применяется.

При полиочаговом процессе необходима активная химиотерапия препаратами: винбластином, циклофосфаном, преднизолоном. При генерализованных формах заболевания проводится цикловая полихимиотерапия.

Проводится терапия по протоколам DAL-HX-83 и DAL-HX-90 с включением венезида (этопозида). Существует протокол LCH  С 1991 ГОДА, LCH II с 1994 года (тоже с применением глюкокортикоидов, винбластина, венезида).

При рефрактерности к терапии начали применять кладрибин (2-хлордеоксиаденозин). Как осложнение у 22% детей с мультисистемной формой ЛКГ после лечения остается несахарный диабет, требующий пожизненной заместительной терапии.

Нужен врач? Мы подберем лучшего!