Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия в лечении больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в перименопаузальном периоде.

Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия в лечении больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в перименопаузальном периоде.

О.Г. УЛАНКИНА, С.Э. САРКИСОВ, И.Н. ХУЖОКОВА

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова (дир. - акад. РАМН проф. Г.Т. Сухих), Москва

Гиперпластические процессы в эндометрии (ГПЭ) занимают значительное место в структуре гинекологиче­ской заболеваемости и характеризуются высокой часто­той рецидивирования [7, 10]. ГПЭ развиваются вследствие пролиферативных изменений желез и стромы эндометрия и обусловлены избыточной и продолжительной эстроген-ной стимуляцией. Патологические маточные кровотече­ния при гиперпластических процессах в эндометрии - распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возраст­ных гормональных перестроек в перименопаузе. Раннее выявление больных с данной патологией играет важную роль в профилактике рака эндометрия, которому гипер­пластический процесс может предшествовать или служить фоном для его развития [11]. Лечение предраковых со­стояний эндометрия является одним из важных меропри­ятий в профилактике злокачественных заболеваний сли­зистой оболочки матки. При этом следует учитывать, что риск перехода ГПЭ в рак эндометрия возрастает у женщин, страдаю­щих ожирением и сахарным диабетом.

Согласно гистологической классификации ВОЗ (1997), ГПЭ подразделяют на следующие основные типы: гиперплазия (железистая, железисто-кистозная); полипы (железистые, фиброзно-железистые, аденоматозные); атипическая гиперплазия. Атипическая гиперплазия эн­дометрия и рецидивирующее течение ГПЭ рассматрива­ются в литературе как предраковые состояния, переход которых в рак эндометрия колеблется от 1,5 до 57% [9]. Вследствие этого большое значение в профилактике зло­качественной трансформации эндометрия отводится сво­евременной диагностике и терапии гиперпластических процессов в слизистой оболочке тела матки. В премено-паузе цель лечения заключается не только в прекращении кровотечений, но и нормализации состояния эндоме­трия.

Работами многих исследователей доказан высокий процент неэффективности гормональной терапии при ле­чении больных рецидивирующей ГПЭ несмотря на рас­ширение арсенала применяемых препаратов и разработку рациональных лечебных схем. Число рецидивов после гормонального лечения полипов эндометрия составляет 25,9-37%, при рецидивирующей гиперплазии - от 2,5 до 37% [2, 5]. Это связано с морфологической неоднородно­стью при развитии пролиферации эндометрия. Лечение эффективно при гиперплазированном эндометрии и уме­ренном фиброзировании стромы. Если же гиперплазиро-ванная слизистая оболочка состоит из нефункционирую-щей эндометриальной ткани при выраженном фибрози-ровании стромы, то гормональная терапия малоэффек­тивна (Я.В. Бохман, 1989).

Состояние пациенток часто бывает отягощено экс-трагенитальной патологией. У них встречаются заболева­ния гепатобилиарной, сердечно-сосудистой и эндокрин­ной систем, варикозная болезнь. Это еще больше затруд­няет подбор гормональных препаратов и их применение в течение длительного времени. Рецидивирующие маточ­ные кровотечения, онкологическая настороженность при длительно существующих пролиферативных процессах вынуждают применять более активную тактику при лече­нии данного контингента больных [4]. До последнего вре­мени в такой ситуации выполнялась гистерэктомия, но в настоящий момент существуют менее травматичные ме­тодики, заключающиеся в удалении эндометрия.

В связи с внедрением в практику гинекологических стационаров гистерорезектоскопических технологий ста­ло возможным выполнение органосохраняющих опера­ций, например, аблации эндометрия при ГПЭ, т.е. удале­ния базального слоя эндометрия. На сегодняшний день существует несколько способов необратимого разруше­ния эндометрия: криодеструкция, лазерная и электроде­струкция и др. [8]. Сущность метода заключается в удале­нии базального слоя эндометрия и поверхностной части миометрия с целью достижения аменореи. Большинство исследователей проведенную аблацию считают успеш­ной, если в результате наступает гипо- или аменорея. Проведение электрохирургической деструкции эндоме­трия эффективно в 60-98% случаев [1].

Нами проведено обследование и лечение 220 пациен­ток позднего репродуктивного и пременопаузального пе­риода с рецидивирующей гиперплазией и полипами эндо­метрия. Возраст обследованных больных колебался от 45 до 52 лет. Характер жалоб больных определялся возрастом обследуемых. Пациентки предъявляли жалобы на обиль­ные длительные менструации (79%), болезненные мен­струации (21%), нерегулярные менструации, переходящие в кровотечения (26%), ациклические кровяные выделения из половых путей (14%), а у 17% из них отмечались боли в нижних отделах живота и пояснице, не связанные с фазой цикла. Нами проанализированы установленные гинеко­логические заболевания, которые обследуемые женщины перенесли в прошлом или имели в настоящий момент. ГПЭ у обследованных больных сочетались с миомой мат­ки (22,7%), аденомиозом (29,5%), хроническим эндоме­тритом (24%), воспалением придатков матки (39,8%). Бо­лее чем у половины женщин (69%) в прошлом диагности­ровали и лечили эктопию шейки матки.

В качестве методов исследования использовали кли­ническое обследование пациенток, УЗИ, гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок по­лости матки и цервикального канала, гистологическое ис­следование соскобов. При установлении диагноза пользо­вались международной классификацией опухолей жен­ского полового тракта (ВОЗ, Женева, 1997).

Результаты исследования и обсуждение

При ультразвуковой диагностике гиперпластических процессов в эндометрии полученные нами данные анало­гичны результатам ряда исследователей [6], считающих, что ведущим эхографическим признаком, позволяющим диагностировать ГПЭ, служит увеличение переднезаднего размера М-эха по сравнению с таковым у здоровых жен­щин данной возрастной категории. Длительность заболе­вания (на основании жалоб на нарушение менструального цикла) составляла от 3 мес до 7 лет. Динамику патологиче­ского процесса в эндометрии отражали предыдущие диа­гностические выскабливания, число их достигало 5, со­ставляя в среднем 2,1±1,1. У большинства женщин с мо­мента первого гистологически подтверждённого выявле­ния гиперплазии и полипов эндометрия прошло более 3 лет. В целях коррекции менструальной функции и воздей­ствия на ГПЭ 47% больных ранее получали различные гормональные препараты (нон-овлон, норколут, 17-ОПК, дюфастон, даназол). Число курсов гормональной терапии варьировало от 1 до 3