ГЛАВА 26. ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

28 ЗО 32 34 36 33 40 42

Срок беременности, недели

Рис. 26-1. Зависимость уровня ПС от срока беременности.

Главная причина роста числа материнских осложнений — КС, так как риск послеродовьх инфекций, гипотонических кровотечений, септических и ^мболических осложнений в ^том случае довольно вьсок. Частота КС после 42 нед беременности в два раза вьше, чем в 38-40 нед беременности. К материнским осложнениям также можно отнести травмь при родоразрешении крупньм плодом через естественнье родовье пути (разрьвь шейки матки, стенок влагалища, разрьвь промежности III степени). Следствием ^тих осложнений могут бьть задержка мочеиспускания, образование свищей, кровотечения, инфицирование, послеродовье язвь.

При перенашивании возрастает риск заболеваемости и смертности новорожденньх. К неонатальньм осложнениям относят хроническую гипоксию, родовую травму при макросомии, аспирацию мекониальньх вод.

СИНОНИМЬІ

Ровііегт ргедпапсу.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Беременность назьвают переношенной (ровііегт ргедпапсу), если длительность гестации составляет 42 нед и более. Родь при такой беременности назьвают запоздальми (ровііегт ІаЬог, іїеІмегу). Ребенок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (ровітаіигііу, ровітаіиге Мив, ровітаіиге іпїапі). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимь, хотя ^ти два понятия часто путают. Возможнь как запоздалье родь плодом без признаков перезрелости, так и своевременнье родь (іегт іїеІмегу) перезрельм плодом. Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорожденного. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальньх исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности. В МКБ10 такой нозологической единиць нет.

КОД ПО МКБ10

Класс XV. Беременность, родь и послеродовой период (000-099).

Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможньми трудностями родоразрешения (030-048).

048 Переношенная беременность.

Класс XVI. Отдельнье состояния, возникающие в перинатальном периоде (Р00-Р96).

Расстройства, связаннье с продолжительностью беременности и ростом плода (Р05-Р08).

Р05 Замедленньй рост и недостаточность питания плода.

Р08 Расстройства, связаннье с удлинением срока беременности и большой массой тела при рождении.

^ПИДЕМИОЛОГИЯ

По данньїм литературь, перенашивание происходит в 4-14% всех беременностей. Судя по гестационному сроку, определяемому на УЗИ в I триместре, частота истинного перенашивания (42 нед и более) составляет только 1-3%. С другой сторонь, если бь врачи не стремились родоразрешить беременньх после 40 нед, число случаев истинного перенашивания бьло бь больше. ПС при перенашивании повьшена. В структуре ПС превалируют интранатальная и неонатальная смертность. При перенашивании чаще наблюдают синдром аспирации мекония. У детей, рожденньх после 41 нед, в 2-5 раз чаще встречают вьраженнье поражения ЦНС. При перенашивании частота рождения крупньх плодов достигает 30%, что повьшает частоту возникновения осложнений при родах.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяется не календарньми сроками, а состоянием плода, плаценть и фетоплацентарного кровотока.

ЗТИОЛОГИЯ

Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности — многочисленнье факторь, оказьвающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщинь: позднее половое созревание; нарушение менструальной функции; инфантилизм;

перенесеннье ранее детские инфекционнье заболевания; нарушения обмена веществ;

^ндокриннье заболевания; воспалительнье заболевания половьх органов; психические травмь; гестозь;

нарушения гипофизарнонадпочечниковой системь плода; указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структурь лимбического комплекса, в первую очередь миндалевиднье ядра и корковье образования, расположеннье в височньх долях больших полушарий. В наступлении, течении беременности, развитии и характере родовой деятельности участвуют ^строгень, гестагень, глюкокортикоидь, ХГЧ, некоторье тканевье гормонь (ацетилхолин, катехоламинь, серотонин, кининь, гистамин, ПГ), ^нзимь, ^лектролить, микро^лементь и витаминь.

При нормальной беременности ^кскреция ^строгенов нарастает вплоть до конца беременности; продукция ^стриола возрастает особенно бьстро после 32 нед беременности. Установлено, что ^строн и ^стриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам; самую вьсокую концентрацию ^тих гормонов наблюдают во время родов. Синтез ^стриола в фетоплацентарной системе начинается с ДгеАС в надпочечниках плода, затем в печени происходит гидролиз соединения в 16ДгеАС, а в плаценте — превращение в ^стриол. Только небольшое количество ДгеАС и 16ДгеАС синтезирует организм матери. Аномалии развития плода, особенно ЦНС, вьраженнье поражения надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма.

Изменения, наблюдаемье в плаценте при переношенной беременности, вторичнь, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Снижение жизнеспособности плода в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценть. Так возникает цикл патологических процессов, присущих переношенной беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Среди клинических симптомов переношенной беременности вьделяют следующие: уменьшение обьема живота на 5-10 см, обьчно после 290 дней беременности (дегидратация); снижение тургора кожи беременной; снижение массь тела беременной на 1 кг и более;

повьшение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатурь матки; маловодие;

при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков; изменение характера сердечньх тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоть ритма), свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью; гипоксия плода, вьявляемая обьективньми методами пренатальной диагностики; вьделение из молочньх желез в конце беременности молока вместо молозива; незрелая шейка матки.

ДИАГНОСТИКА

Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвьчайно важна для определения тактики ведения родов.

Важно использовать все доступнье клинические даннье, помогающие уточнить срок беременности. Различают следующие способь вьчисления дать родов: по дате последней менструации (280 дней — правило Негеле); по оплодотворению (в среднем 266 дней); по овуляции (266 дней — модифицированное правило Негеле); по первой явке в женскую консультацию; по первому шевелению; по данньм УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (по ЬХГЧ), дату первого вьслушивания сердечньх тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед — стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода ^иіскепіпд).

«Золотой стандарт» — определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинньй ультразвуковой осмотр в I и

триместре беременности позволяет снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР ^мбриона в I триместре позволяет вьчислить срок беременности с погрешностью ±3-5 дней. Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В ^то время, вплоть до конца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитьвая несколько фетометрических параметров (бипариетальньй и фронтоокципитальньй диаметр, межполушарньй диаметр мозжечка, длину бедра и др.). Точность расчета значительно возрастает, если учитьвать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данньїм УЗИ в III триместре достигают ±3-4 нед, по^тому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

Важньми критериеми перенашивания являются результать амниоскопии.

ЛЕЧЕНИЕ

В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая снизить ПС в 2-3 раза. Особое внимание в женской консультации следует уделить беременньм, имеющим факторь риска перенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данньх анамнеза и др.

Перенашивание беременности — относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, ^кстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, даннье акушерскогинекологического и социального анамнеза), а также при симптомах гипоксии плода вопрос может бьть решен в пользу КС.

Схемь ведения беременньх с тенденцией к перенашиванию

Принципь ведения женщин с точно известньм сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладьваются в две принципиальнье схемь.

В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более (см. главу «Клинические методь обследования берменньх»). Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важнье причинь:

некоторье плодь продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода, повьшающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (серіїаІореМс бівргороіііоп) и ДП;

существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5

случай на 1000 беременностей).

При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативь:

применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки матки;

применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением. Вьжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путем амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может бьть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментознье (физиотерапия, препарать ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментознье (препарать ПГ в виде ^ндоцервикального геля) методь.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путем внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозньй метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения родь заканчивают КС.

При перенашивании целесообразно проводить программированнье родь — искусственно вьзваннье родь по соответствующим показаниям. Программированнье родь могут бьть преждевременньми, своевременньми и запоздальми. В международной практике термин «программированнье ^лективньїе) родь» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно вьбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повьсить частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего ПГЕ2, приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается число неудачньх родовозбуждений и снижается необходимость ранней амниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемого родовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода или чрезмерной маточной активности следует воздержаться от применения геля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ2. После ^того в течение 2 ч или до исчезновения признаков повьшенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у 15% беременньх после применения геля наступают спонтаннье неосложненнье родь. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступать к родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остается незрелой, можно прибегнуть к повторному введению геля или придерживаться вьжидательной тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. Для ^того применяют несколько методов:

сонофетометрия в динамике;

субьективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Р^йберн);

КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода;

нестрессовьй тест;

контрактильньй тест;

биофизический профиль плода (по Маннингу);

модифицированньй биофизический профиль (нестрессовьй тест и определение обьема ОВ);

допплеровское исследование маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока.

Указаннье исследования можно проводить в различньх комбинациях не реже двух раз в неделю. При ^том необходимо периодически оценивать созревание шейки матки при влагалищном исследовании. В ^тот момент возможна реализация рефлекса Фергюсона — механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (вігірріпд ої тетЬгапев) нижнего полюса плодного пузьря от стенок нижнего сегмента матки способствует вьсвобождению некоторого количества ^ндогенного ПГ. В ряде случаев ^того достаточно для запуска родовой доминанть.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод вьбора — оперативное родоразрешение путем КС. Родь при перенашивании следует вести под постоянньм мониторньм контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводя профилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности.

При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что изза истончения пуповинь, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдают вариабельньїе децелерации, не свидетельствующие о гипоксии. Однако появление поздних децелераций — признак гипоксии плода. При недлительньх и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение вьжидательного ведения родов с использованием положения рожениць на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частьх длительньх поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путем ^кстренного КС.

К основньм осложнениям родов при перенашивании относят вьсокую частоту вьявления мекониального окрашивания ОВ и макросомии плода.

Попадание в ОВ мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконий обнаруживают в ОВ в 25-30% всех случаев перенашивания.

Частота мекониальньх вод при запоздальх родах в 4 раза вьше, чем при своевременньх родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дьхательньх путей методом вакуумаспирации синдром аспирации мекония бьл основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВ обьясняют тем, что при перенашивании более вьражен вагусньй рефлекс, реализация которого способствует вьделению мекония в АЖ. Кроме того, у плодов с признаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия. При перенашивании количество ОВ уменьшается, что ведет к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дьхательньх путей. С целью «отмьівания» мекониальньх вод в родах возможно применение амниоинфузии. Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрьтом плодном пузьре в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает тепльй 0,9% раствор натрия хлорида. ^тим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповинь, легко подвергающейся компрессии изза маловодия при перенашивании.

Вероятность аспирации мекония также можно снизить путем активного отсасьвания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков. Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорожденного непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данньй подход не дает ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально.

25-30% детей от запоздальх родов имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия), что в три раза чаще, чем рождение крупньх детей при своевременньх родах. При родах крупньм плодом длительность периодов раскрьтия и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмь. В два раза чаще отмечают ДП.

Один из важньх аспектов ведения переношенной беременности и запоздальх родов — профилактика родовой травмь при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют родь через естественнье родовье пути. Точное определение предполагаемой массь плода при перенашивании затруднительно, наиболее точнье даннье можно получить методом УЗИ.

При подозрении на макросомию необходимо четко придерживаться следующих принципов ведения родов:

наложение полостньх акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостньх акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск ДП с 0,2 до 4,6%;

неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемьх запоздальх родах;

на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомьй с приемами ведения родов при ДП;

при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложненньх родов крупньм плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путем КС.

После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.

В 1902 г. Беллентайн, а затем Рунге (в 1948 г.) описали признаки перезрелости у новорожденного; синдром получил название Беллентайна-Рунге. В 1954 г. Клиффорд описал синдром, наблюдаемьй с частотой 10% при истинном перенашивании беременности. У ребенка вьявляют следующие признаки:

темнозеленая окраска кожи, плодньх оболочек, пуповинь;

мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банньїе» стопь и ладони);

уменьшение количества сьровидной смазки;

истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребенка);

крупнье размерь ребенка (реже — гипотрофия), длиннье ногти на ручках;

плохо вьраженная конфигурация головки, плотнье кости черепа, узкие швь и роднички.

Плод считают переношенньм, если есть сочетание хотя бь 2-3 из указанньх признаков. По Клиффорду вьделяют три степени перезрелости:

I степень — новорожденньй сухой, но кожа нормального цвета. Сьровидная смазка вьражена слабо. ОВ светлье, но количество их уменьшено. Общее состояние новорожденного удовлетворительное.

II степень — сухость кожньх покровов вьражена сильно, есть признаки гипотрофии плода. ОВ, пупочньй канатик, кожа новорожденного окрашень меконием в зеленьй цвет. ПС детей при II степени перезрелости вьсока.

III степень — ОВ желтого цвета. Кожа и ногти новорожденного имеют желтую окраску (признаки глубокой гипоксии). Смертность в данной ситуации меньше, чем при II степени.

В последовом и раннем послеродовом периодах вьсока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.

ПРОФИЛАКТИКА

Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированньм врачом ультразвуковой диагностики.

Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обьчно завьшают на 1

нед).

При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед следует ориентироваться исключительно на даннье фетометрии.

Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложненном течении беременности.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

День зачатия (известного или предполагаемого) соответствует полньм двум неделям беременности, т.е. на следующий день после продуктивного коитуса срок беременности составляет 2 нед и 7 ч (а не 7 ч).

Перенашивание представляет опасность для плода. Цель госпитализации в 41 нед беременности состоит не в том, чтобь поскорее закончить беременность. Основная задача — наблюдение за состоянием плода и вьработка акушерской тактики.

При неосложненном течении беременности и отсутствии факторов риска госпитализация ранее 40,5-41й недели нецелесообразна.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит исключительно от наличия осложнений в родах. Изолированное перенашивание на дальнейшем здоровье ребенка не сказьвается.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЬІ

Савельева Г.М. Акушерство: Учебник / Г.М. Савельева, В.И. Кулаков, А.Н. Стрижаков и др. — М. Медицина, 2000. Айламазян ^.А. Акушерство: Учебник для студентов мед. вузов — СПб. Специальная литература, 1997.

Веппеїї К.А. Сгапе ^.М.С. О'ЗИеа Р. ^асеIIе ^. еї аі. Рігзї їгітезїег иІїгазоипС зсгеепіпд із еїТесїме ІП гесіисіпд розїїегт ІаЬог іпСисїіоп гаїез: а гапСотігеС сопїгоІІеС ігіаі // Ат. ^. ОЬзїеї. СупесоІ. — 2004. — VоI. 190. — Р. 1077-1081.

Вои^аіп М. гіоп О. Зїгірріпд/звдееріпд їИе тетЬгапез Іог іпСисіпд ІаЬоиг ог р^епїіпд розїїегт ргедпапсу (СосИгапе

Ремевд). п: ТИе СосИгапе ^іЬ^а^у. ззие 1. ОхїогС, 2001.

Вгізсое ^. Nдиеп Н. Мепсег М. Саиїат N. КаІЬ ^.В. Мападетепї ої Ргедпапсу ВеуопС 40 Меекз' Сезїаїіоп // Ат. Рат. РИузісіап. — 2005. — VоI. 71. — Р. 1935-1942.

МопдеІІі М. Мопд У.С. Vепкаї А. СИиа Т.М. ^Си^оп роІісу апС тіззеС розїїегт ргедпапсіез: а таїИетаїісаІ тоСеІ // Аизї. N. 2. ^. ОЬзїеї. СупесоІ. — 2001. — VоI. 41. — N 1. — Р. 38-40.

МопдеІІі М. Уихіп N.0. Візмаз А. СИем З. Ассигасу ої иІїгазоипС Саїіпд їогтиІае іп їИе Іаїе зесопС їгітезїег іп

ргедпапсіез сопсемеС міїИ іпмїго їегїіІігаїіоп // Асїа РаСіоІодіса — 2003. — VоI.44. — Р. 452-455.

ЗапсИегРатоз ^. ОІмег Р. ^еIке I. Каипіїг А.М. ^аЬо^ ^Сисїіоп Vе^зиз Ехресїапї Мападетепї їог Розїїегт Ргедпапсіез: А Зузїетаїіс Ремевд МіїИ МеїаапаІузіз // ОЬзїеї СупесоІ. — 2003. — VоI. 101. — N 6. — Р. 1312-1318.

ЗтіїИ С.С.З. ^ІїеїаЬIе апаІузіз ої їИе гізк ої регіпаїаІ СеаїИ аї їегт апС розї їегт іп зіпдІеїоп ргедпапсіез // Атег. ^. ОЬзїеї. СупесоІ. — 2001. — VоI.184. — N 3. — Р. 489-496.

ЗтіїИ М. РгепсИ ^. пСисїіоп ої ІаЬог їог розїСаїез ргедпапсу // СІіпісз іп РатіІу Ргасїісе — 2001. — VоI.3. — N 2. 2003.