Синдромы и неотложные состояния при острых гинекологических заболеваниях

12.1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода).

Патофизиология

Предрасполагающие факторы преждевременной отслойки плаценты: гестоз, артериальная гипертензия, заболевания почек, осложненный акушерско-гинекологический анамнез, миома матки, быстрое опорожнение матки при многоводии и многоплодии, крупном плоде, короткая пуповина, травмы живота (падение, автомобильная авария).

Основное значение в этиологии данной патологии придают сосудистым изменениям в системе маточно-плацентарного кровообращения. Они возникают при общих заболеваниях беременной (например, пиелонефрит, гипертоническая болезнь) и осложнениях беременности (например, при гестозе). При васкулопатии отмечаются повышенная проницаемость и ломкость капилляров, множественные инфаркты и тромбозы в плаценте. Нарушение связи плаценты со стенкой матки ведет к образованию ретроплацентарной гематомы и дальнейшему отделению плаценты от стенки матки. При отслойке плаценты в центральной ее части гематома может достигать значительных размеров при отсутствии признаков наружного кровотечения. В тяжелых случаях наблюдаются имбибиция кровью и кровоизлияния во всех слоях стенки матки до брюшины, в придатках матки и околоматочной клетчатке.

• При отслойке ближе к краю плаценты кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей, т.е. возникает наружное кровотечение.

• Клинически различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и отслойка плаценты может быть выявлена только при ультразвуковом исследовании или после родов при обнаружении на материнской поверхности плаценты небольшого вдавления, заполненного темными сгустками крови.

• При среднетяжелой форме патологии появляются боли в животе и незначительные кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Наружное кровотечение может отсутствовать. При пальпации выявляют несколько напряженную матку, иногда отмечается умеренная локальная болезненность. Аускультативно определяются нарушения сердечной деятельности плода, свидетельствующие о его гипоксии. При тяжелой форме возникают сильные распирающие боли в животе, головокружение, резкая слабость, иногда наступает обморочное состояние, отмечаются бледность кожи, тахикардия, слабое наполнение пульса, снижение АД. Из влагалища появляются темные кровянистые выделения в умеренном количестве. Матка резко напряжена, асимметрична, с одной ее стороны определяется болезненное при пальпации выпячивание. Пальпация частей плода затруднена, сердцебиение плода не выслушивается. Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование матки, при котором можно определить локализацию плаценты, выявить и измерить участок ее отслойки.

Тяжесть состояния зависит от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки плаценты. Состояние плода также зависит от площади и скорости отслойки. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает.

Первичный осмотр

• Оцените степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса и дыхания, АД.

• Оцените изменения формы матки, определите ее тонус, болезненность, характер предлежащей части.

• Выслушайте сердцебиение плода.

• Уточните наличие или отсутствие кровяных выделений из влагалища.

• Категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследования без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.

• Уточните срок беременности.

• Расспросите, были ли кровянистые выделения из влагалища во время данной беременности, опишите их степень, характер и цвет.

• Выясните, имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).

Первая помощь

По назначению врача введите плазмозамещающие растворы:

• при выраженном болевом синдроме – анальгетики под строгим контролем уровня сознания;

• для уменьшения сократительной активности матки:

10 мл 25%-ного р-ра магния сульфата в/м или 10 мл 20%-ного р-ра кормагнезина в/м

• для профилактики гипоксии плода:

2 – 3 мл 5%-ного р-ра аскорбиновой кислоты в/в и 5 мл 2%-ного р-ра трентала в/в.

Больную необходимо немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортировать только на носилках с приподнятой головной частью туловища. До приезда в акушерский стационар постоянно следить за состоянием беременной и плода.

Последующие действия

Выполните УЗИ матки, допплерометрию.

Следите за состоянием свертывающей системы крови.

При прогрессирующей отслойке нормально расположенной плаценты подготовьте пациентку к срочному родоразрешению.

Превентивные меры

• Отказ от приема во время беременности алкоголя, наркотических средств, курения, лекарственных препаратов без назначения врача.

• Беременность должна быть запрограммированной, до беременности необходимо пройти тщательное обследование и провести санацию выявленных очагов. В течение трех месяцев до предполагаемого фертильного цикла принимать фолиевую кислоту и т.д.

• Проводить тщательный контроль во время беременности за экстрагенитальными заболеваниями (особенно у беременных с диабетом и артериальной гипертензией).

12.2. Предлежание плаценты

Предлежание плаценты – патология плаценты, связанная с аномалией ее расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего гистологического отверстия матки, т.е. на пути рождающегося плода.

Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то это неполное предлежание. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева, то это является полным предлежанием плаценты. Различают также и низкое расположение плаценты, когда ее край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева.

К предрасполагающим факторам предлежания плаценты относят рубец на матке, осложненный акушерско-гинекологический анамнез и миому матки.

Патофизиология

• Существует несколько причин формирования низкого расположения или предлежания плаценты. Наиболее частыми причинами являются патологические изменения эндометрия вследствие воспаления, оперативных вмешательств (выскабливание, кесарево сечение, миомэктомия и др.), многократных осложненных родов. Кроме того, нарушения прикрепления плаценты могут быть обусловлены миомой матки, эндометриозом, недоразвитием матки, воспалением шейки матки, многоплодной беременностью. Предлежание плаценты более характерно для повторнобеременных женщин, чем для первородящих.

• Наиболее частым проявлением при предлежании плаценты является повторяющееся кровотечение из половых путей. Кровотечения чаще всего наблюдаются во второй половине беременности вследствие формирования нижнего сегмента матки. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться. Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая неспособна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь, но возникает его гипоксия, поскольку отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене. Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть: физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, повышение внутрибрюшного давления при запоре, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

• При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, и может быть очень обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь или может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и усиливается.

• При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности. Однако чаще это происходит в начале родов. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

• Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты, в большинстве случаев приводят к развитию анемии.

• Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

• Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления.

Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые, в свою очередь, сопровождаются определенными осложнениями.

Первичный осмотр

• Выясните:

срок беременности;

наличие кровянистых выделений из родовых путей во время беременности;

степень, характер и цвет выделений;

наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности (во II и III триместрах беременности).

• Определите степень тяжести общего состояния больной, измерьте:

частоту пульса;

частоту дыхания;

АД;

выслушайте сердцебиение плода.

При предлежании плаценты категорически противопоказаны влагалищное или ректальное исследование без развернутой операционной в связи с опасностью развития профузного маточного кровотечения.

Первая помощь

Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя пациентку только на носилках с приподнятым головным концом.

Возьмите общий анализ крови, общий анализ мочи, выполните ЭКГ.

По назначению врача введите:

• для восполнения ОЦК и стабилизации состояния женщины – плазмозамещающие растворы;

• при выраженном болевом синдроме – трамадол (трамал) 2 мл 5%-ного раствора под строгим контролем уровня сознания;

• для уменьшения сократительной активности матки – кормагнезин 10 мл 20%ного раствора внутримышечно или папаверин 2 мл 2%-ного раствора внутримышечно;

• для профилактики гипоксии плода – аскорбиновую кислоту 2 – 3 мл 5%-ного раствора внутривенно и трентал 5 мл 2%-ного раствора внутривенно в составе инфузионной терапии.

Последующие действия

• Соблюдение пациенткой строгого постельного режима.

• Необходима коррекция анемии.

• Продолжить профилактику внутриутробной гипоксии плода.

Превентивные меры

Необходимо избегать производства абортов, а также раннее выявление и лечение различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.

12.3. Токсикозы

Токсикозы – осложнения, связанные с беременностью, которые проявляются в ранние сроки беременности, чаще в первые 3 месяца. К токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также такие редкие формы токсикоза, как хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая желтая дистрофия печени.

Клиническая картина

Слюнотечение, рвота и неукротимая рвота беременных – это различная степень выраженности токсикоза. Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. При тяжелой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это приводит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.

Клиника токсикоза беременных проявляется ведущим симптомом – рвотой.

При легкой степени рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается 2–3 раза в сутки, чаще после еды.

При средней степени рвоты беременных отмечают ухудшение общего состояния больной, рвоту 10–12 раз в сутки и уже не связанную с приемом пищи потерю массы тела до 2–3 кг в месяц, тахикардию до 100 в минуту, ацетонурию и иногда субфебрильную температур у.

При неукротимой рвоте беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20–25 раз в сутки, развивается обезвоживание, тахикардия достигает 110–120 в минуту. Нередко имеет место артериальная гипотензия, выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Общее состояние больной становится тяжелым.

Первичный осмотр

• Выясните, какая беременность по счету, состоит ли женщина на учете в женской консультации, резус-принадлежность, были ли изменения в анализах крови и мочи.

• Уточните, имели ли место ранее перенесенные и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.

• Расспросите о возможности перманентного употребления лекарственных препаратов и их возможной передозировки или побочного действия как причины острой тошноты и рвоты.

• Уточните частоту, интенсивность тошноты и рвоты и характер рвотных масс (количество, консистенция, цвет, запах, а также наличие патологических примесей в них (кровь, слизь, желчь, съеденная пища).

• Спросите, приводит ли рвота к облегчению состояния.

• Уточните обстоятельства и время первого и последующих рвотных актов, общая длительность рвоты.

• Уточните, какие медикаменты или меры предпринимались для лечения рвоты.

• Выявите и оцените выраженность системной интоксикации – степень тахикардии, гипотонии, тахипноэ.

• Диагностируйте клинически значимую дегидратацию: снижение тургора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта, снижение диуреза, отсутствие стула.

• Выясните, не было ли потери в весе, снижения диуреза, запоров, повышения температуры тела.

• Измерьте уровень АД.

Больных со средней и тяжелой степенью токсикоза госпитализируют в гинекологические отделения или отделение патологии беременных акушерских стационаров. При подозрении на соматические заболевания или клинику острого живота беременных необходимо доставлять в гинекологическое отделение или акушерский стационар многопрофильной больницы.

Транспортировку больных осуществляют в горизонтальном положении под контролем артериального давления, частоты пульса и дыхания.

Первая помощь

• По назначению врача.

? Для снятия рвоты введите дроперидол 0,5 – 1 мл внутримышечно или внутривенно.

? Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных гиповолемического шока введите полиионные растворы: «Лактосоль», «Ди соль», «Хлосоль», изотонический раствор натрия хлорида, а также 5%-ный раствор декстрозы.

? Для борьбы с интоксикацией внутривенно введите 500 мл гемодеза.

? При метаболическом ацидозе введите 100–150 мл 4%-ного раствора натрия гидрокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 5%-ного раствора тиамина.

? Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии введите внутривенно 10 мл 2,4%-ного раствора аминофиллина.

? Сердечные гликозиды беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем электоркардиограммы.

? Нельзя вводить прессорные амины (допамин).

? Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотерапии.

cРекомендации для больных, оставленных дома

Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно разрешается в течение первого триместра. Рекомендуют по возможности избегать приема лекарств. Лучше приостановить прием препаратов железа до разрешения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать прием разнообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2 – 3 часа в положении лежа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определенные продукты, вызывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязателен патронаж врача женской консультации.

Последующие действия

Продолжайте лечение обезвоживания путем введения солевых растворов.

Контролируйте кислотно-щелочное состояние.

Обеспечьте дробное питание малыми порциями.

Необходимо своевременное лечение хронических заболеваний, борьба с абортами, обеспечение беременной эмоционального покоя, устранение неблагоприятных воздействий внешней среды. Большое значение имеют ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза, что дает возможность предупредить развитие более тяжелых форм заболевания.

12.4. Гестоз

Гестозы беременных – патологические состояния, которые проявляются только во время беременности и исчезают после ее окончания или в раннем послеродовом периоде. Они представляют собой комплекс нарушений обменных процессов во всех органах и системах материнского организма в результате недостаточности адаптации к новым условиям, связанным с внутриутробным развитием плода.

Патофизиология

Гестоз – не самостоятельное заболевание, а синдром, определяемый нарушением адаптации организма женщины к беременности. Причины нарушения адаптации:

• хронические экстрагенитальные заболевания;

• врожденная слабость тех или иных систем организма, определяющая наследственную предрасположенность к гестозу;

• психологическая и социальная дезадаптация женщины.

Гестоз опасен для жизни и здоровья женщины, плода и новорожденного.

Патофизиологическая основа гестоза: нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, легких, сердечно-сосудистой системы.

Критические формы гестоза, требующие быстрого родоразрешения:

• преэклампсия;

• эклампсия;

• эклампсическая кома;

• тяжелые повреждения печени (HELLP-синдром – острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени);

• преждевременная отслойка плаценты;

• офтальмологические осложнения тяжелой гипертензии (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки).

Преэклампсия – критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза – эклампсии.

Клиническая картина

При преэклампсии возможны комбинации следующих симптомов:

• головная боль, чаще в затылочной и височной областях;

• расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;

• боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головной болью;